胃癌TNM分期标准2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)TNM分期标准(第7版):原发肿瘤(T)TX:原发肿瘤无法评价T0:切除标本中未发现肿瘤Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内,未侵犯粘膜固有层T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b:肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结(N)NX:区域淋巴结无法评价N0:区域淋巴结无转移N1:1-2个区域淋巴结有转移N2:3-6个区域淋巴结有转移N3:7个及7个以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结有转移N3b:16个(含)以上区域淋巴结有转移远处转移(M)M0:无远处转移M1:存在远处转移分期:0期:TisN0M0IA期:T1N0M0IB期:T1N1M0、T2N0M0IIA期:T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期:T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期:T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期:T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期:T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期:任何T任何NM12016年10月,国际抗癌联盟(UICC)及美国肿瘤联 合会(AJCC)颁布了第8版胃癌TNM分期系统。新版分期系统将单一分期系统更改为 包括临床分期(cTNM)、病理分期(pTNM)及新辅助治疗后病理分期(ypTNM)的三标准综合分期系统。第8版胃癌TNM 分期系统对于区域淋巴结着重再次强调检获足够数量的淋巴结对于N分期的重要性,如果为了更准确的评价,检获淋巴结数量最好>30枚。N分期的变化则是N3的两个亚组在分期中的应用得以进一步细分。虽然从第7版分期开始,就将7-15 枚淋巴结转移与15 枚以上淋巴结转移分别定义为N3a及N3b,但在总的TNM 分期系统中二者应用并无差异,仍然被划归为N3 整体参与分期。对全球15个国家的大数据进行生存分析发现,N3a和N3b两个亚组的患者其生存期存在显著差异,故第8版分期系统将N3a和N3b两个亚组单独进行分期,造成原Ⅲ期部分亚组分期上升。
手术指征:早期食管胃结合部肿瘤或上1/3胃癌。吻合方法:食管-空肠吻合 Overlap法:食管-空肠侧-侧吻合,共同开口endocutter关闭或手工缝合关闭;空肠-残胃吻合 侧-侧吻合endocutter;空肠-空肠吻合 侧-侧吻合endocutter。全腔镜手术的优点:避免开放吻合的辅助切口;避免开放吻合对于吻合口的牵拉,吻合确切可靠;术后疼痛反应轻,恢复快;外观美观。侧-侧吻合的优点:所有器械均是为腹腔镜手术设计,术中可以保持气腹压力便于操作。双通道吻合的优点:避免传统近端胃大部切除的反流症状;保留了十二指肠通道的完整性;避免了残胃储留的风险;全腔镜手术的不足之处:操作技术上要求较高;费用相对高。
贲门癌又可称为食管-胃结合部肿瘤,近年来该部位肿瘤发病率处于上升趋势。手术是目前唯一可以根治该疾病的手段,贲门癌主流的手术方式是全胃切除术。很多患者或家属会有一个疑问:贲门癌一定要做全胃切除吗?在回答这个问题之前需要先科普一下什么是胃癌根治术。所谓根治术是一种治愈性手术方式,对于胃癌来说简而言之就是切除病变所在及可能累及的胃壁、清除胃周围可能转移的淋巴结。胃周围的淋巴结按照位置不同编号为1-16等组,淋巴结根据距离肿瘤的远近分为1-3站,标准的胃癌根治术要求清扫淋巴结到第2站(所谓的D2清扫)。
近日连续为两位脾脏良性肿瘤患者成功实施了腹腔镜下脾脏部分切除术,手术均异常顺利,不但保留了脾脏的功能,又充分体现了腹腔镜手术的微创优势,不失为一种值得推广的方法,今就腹腔镜脾部分切除的关键问题做一详细解读。对于脾功能的认识,长期以来存在不足,导致无辜性脾切除术难以避免。自20世纪50年代发现凶险性脾切除后感染(overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)和20世纪70年代发现脾脏促吞噬肽(tuftsin)以来,脾脏的基础与临床研究取得了重大进展,对于脾脏功能和相关疾病有了深入认识。脾脏虽属于非生命必须器官,但脾脏在血液、免疫及产生Ⅷ因子等方面均有重要作用,因此尽量保留脾脏功能的脾脏部分切除术已成为脾脏专科手术的重点。近年,随着腹腔镜外科技术的成熟,腹腔镜脾部分切除术已应用于临床。脾部分切除的指征:1.有症状的脾囊肿脾囊肿可分为真性囊肿及假性囊肿两种,前者囊壁内衬内皮细胞或上皮细胞,如皮样囊肿、表皮样囊肿、淋巴管囊肿及单纯性囊肿,可单发或多发。假性囊肿多由脾损伤后陈旧性血肿或脾梗死灶液化形成。小囊肿常无临床症状,大囊肿常因占位效应引起左上腹不适、消化不良等。腹部超声可探及脾内液性暗区,CT扫描可见脾内边界清晰、锐利的圆形低密度占位。2.脾脏良性肿瘤原发性脾肿瘤少见,良性者多为血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。小者因生长相对缓慢并无明显症状,大者可有局部占位压迫等相关症状。脾部分切除的禁忌证:1.不能排除恶性可能的脾脏占位性病变。2.病变累及超过2/3脾脏体积的良性病变。3.心肺等重要脏器功能不全不能够耐受麻醉和手术者。术前准备:1.心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查。2.凝血功能检查。3.上腹部增强CT检查和脾动脉CTA检查。麻醉方式:气管插管全身麻醉。手术设备:高清腹腔镜系统,无损伤抓钳,超声刀或Lligasure,血管夹,电钩/电铲或氩气刀等。手术体位:仰卧分腿,头高脚低右倾,主刀位于患者左侧或两腿之间。Trocar位置:取脐部为观察孔,左侧肋缘下腋前线12mmTrocar为主操作孔,左侧锁骨中线平脐水平5mmTrocar为辅助孔,右上腹取1-2个5mmTrocar为助手操作孔。手术步骤:1.气腹的建立和Trocar的放置:取脐孔旁小切口逐层开放进入腹腔置入10mmTrocar建立气腹,在腔镜直视下置入其他Trocar。2.脾脏的暴露:脾脏解剖位置深,周围毗邻关系复杂,良好的暴露是决定手术成败的关键因素,首先需要切开左侧胃结肠韧带至结肠脾曲,并离断脾结肠韧带显露脾脏下极;离断胃网膜左血管和胃短血管暴露脾门;根据病变位置决定切除部位脾膈韧带的离断。3.脾门的解剖和血供的控制:脾脏血供异常丰富、质地脆易出血,脾脏切除术最重要的是脾蒂动脉、静脉的游离、结扎等处理,而脾脏部分切除术在其基础上要求更高。脾脏的分段血流供应是施行腹腔镜部分脾切除术的解剖学基础,手术能否成功的重要步骤是对脾蒂血管的分支动脉在脾脏外围进行解剖,再于脾门处根据需要行相关动脉阻断或结扎。脾动脉大多分支2 ~3 支并供应对应脾段。行规则性脾部分切除术时,游离出分支脾动脉后,行相应脾动脉分支阻断,在脾脏表面对应脾段会出现明显的血流分界,可根据此界线行脾脏部分切除。在进行脾脏离断之前可以在胰腺上缘分别解剖脾脏动静脉主干并选择彩带牵引或无血管夹进行暂时性阻断,可以明显减少病灶切除过程中的出血量。4.脾脏创面的处理:病灶所在部位脾段血供夹闭并离断后沿血流分界线进行脾脏实质的离断一般不会出现不可控性出血,但是创面的渗血是不可避免的,可以选择氩气刀或高频电钩/铲进行创面的止血,然后可以选择止血纱布或生物胶覆盖创面,不推荐常规进行创面缝合。5.腹腔引流:脾脏部分切除术后有继发出血或胰漏的可能,建议常规术野放置引流管。6.标本取出:标本切除后常规置入标本袋,可以选择经延长脐部切口、下腹部隐蔽部位切口或自然腔道取出标本,如果患者病灶较大可以选择分次取出。术后管理:术后1天如果没有活动性出血、胰漏和明显麻醉反应即可恢复饮食。观察24-48h后如无异常可以拔除引流管。如果残余脾脏游离度高建议平卧24h脾蒂扭转。脾部分切除术后会有一过性血小板升高,术后需要常规进行血常规随访直至血小板下降至正常范围,必要时进行祛聚处理。
肠系膜上动脉综合征(superiormesenteric artery syndrome, SMAS)临床上并不罕见。1842年Rokitansky首先提出肠系膜上动脉的解剖学走行可压迫十二指肠水平部,引起十二指肠梗阻。1889年 Albrech将本病命名为肠系膜上动脉性十二指肠梗阻。1927年英国的Wilkie综合报告75例并作了详细阐述,故又称为Wilkie病。1974年Akin命名为十二指肠血管性压迫综合征,又称肠系膜上动脉压迫综合征、慢性十二指肠淤滞症等。因为肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起十二指肠部分或完全性梗阻,故称为肠系膜上动脉综合征。(一)局部解剖十二指肠共分四部,即球部(第一部)、降部(第二部)、水平部又称横部(第三部)、升部(第四部)。降部、水平部和升部所形成的曲度变异很大,但总括起来可分为V字型和U字型两种类型。十二指肠后面为脊柱、腹主动脉和下腔静脉,前面则被肠系膜上血管斜行跨过,十二指肠水平部通常处于第1、2腰椎前方腹膜后位,不能移动。正常情况下,肠系膜上动脉和腹主动脉之间的十二指肠并不受肠系膜上动脉的压迫。(二)病因一般可分为先天性解剖、病理变异因素和后天性解剖病理变异因素。1.先天性解剖、病理变异(1)肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角较小,当立位或仰卧位时,肠系膜上动脉就将十二指肠横部压迫于椎体、椎旁肌或腹主动脉上,造成肠腔狭窄,严重者肠腔可完全闭塞。(2)Treitz韧带过短:十二指肠空肠悬韧带过短悬吊固定位置过高者,致使十二指肠水平部居于肠系膜上动脉与腹主动脉夹角顶端,使十二指肠受压、狭窄。(3)肠系膜上动脉可低于第1腰椎平面,起源于腹主动脉的过低位置,使十二指肠接近于夹角间隙最小部尖端,容易受压。2.后天性解剖、病理变异(1)腰椎前凸畸形或长期背部过度后伸展位,可缩小脊柱与血管间的间隙,使十二指肠受压于此间隙中。(2)消瘦无力型病人,内脏常伴有严重下垂,加上十二指肠与血管间的脂肪垫消失,此时肠系膜上动脉易压迫十二指肠。(3)肠系膜上动脉根部附近组织,如淋巴结肿大、脂肪肥厚及纤维化改变,也是造成十二指肠受压、狭窄的一个后天因素。总之,不论何种原因,凡是可使肠系膜上血管和后方的脊柱、主动脉组成的角度缩小的因素,均可导致十二指肠水平部部分或完全性梗阻。(三)病理解剖SMAS的本质是十二指肠梗阻表现,一般把病理学改变概括为以下几个方面。(1)胃高度扩张。(2)幽门管开放。(3)十二指肠第一、二部均扩张膨大。(4)肠系膜根部压迫空肠十二指肠曲。(5)全部小肠管塌陷,并降入骨盆腔。(6)多数情况下胃及十二指肠无循环障碍、出血、坏死、穿孔、腹腔渗液。有部分病例并无胃扩张,小肠亦未降入骨盆腔。因此,此两点不是SMAS的必发现象。(四)临床表现根据SMAS的临床表现特点,可分为急性型和慢性型。1.急性型 突然起病,剧烈腹痛,上腹膨满感,恶心呕吐,呕吐频繁,呕吐量大,含胆汁无粪臭味。由于呕吐造成病人脱水、电解质平衡失调,严重者可迅速进入休克,全身衰竭。实质是急性机械性高位小肠梗阻表现。2.慢性型 起病缓慢,时好时犯,反复发作性食后上腹部胀痛不适,经常呕吐,呕吐量大,吐物含有胆汁无粪臭味。进食后诱发呕吐,一般多发生在食后15~40分钟,变换体位(胸膝位)不能缓解者占30%,能缓解者占70%。腹部所见:上腹膨满,下腹扁平,无腹肌紧张,压痛不明显,叩诊鼓音。部分病例可见胃型,并有震水声,肠鸣音无改变。长期反复发作的病例可出现消瘦、体重减轻(占76%)、贫血和恶病质,酷似胃癌。X线钡剂检查均显示胃及十二指肠第一、二部扩张、钡剂可逆流入胃,取俯卧位的钡剂可顺利通过梗阻部位进入空肠。(五)诊断SMAS的诊断一般并不困难,根据以下几点可作出诊断。1.急性型 ①频繁呕吐(绿色胆汁无粪臭);②上腹膨满;③全身虚脱状态;④疼痛随体位改变可得到缓解;⑤无力型体质;⑥X线平片显示十二指肠特有的 Double bubble sign(左上腹扩大胃泡及右上腹见到的一个液平面)出现。2.慢性型 ①长期体重减轻;②反复发作性的恶心、呕吐、腹痛;③体位变换症状减轻或消失;④长期食欲不振及全身衰竭;⑤X线钡餐显示十二指肠扩张并有反复的强烈逆蠕动,钡剂逆流入胃,在十二指肠横段远侧可见外形整齐的斜行压迹和钡剂受阻中断现象,钡剂经过此处排空迟缓,如经24小时后仍不排空,即表示有梗阻存在,俯卧位钡剂,通过梗阻部分进入空肠,部分病例十二指肠可出现“钟摆样运动”;⑥个别病例可同时并发胃或十二指肠溃疡。采用选择性肠系膜上动脉造影与十二指肠造影二者并用,是一种可靠的诊断方法。(六)治疗肠系膜上动脉综合征的治疗可分内科治疗和外科治疗1.内科治疗 此法适于轻型病例,主要包括如下几个方面。(1)发作时必须卧床休息,可减轻症状。(2)禁食、胃肠减压,可排出大量胃内容物,必要时用温盐水洗胃3)营养不佳、脱水、电解质平衡失调者,要足量的补液、供给电解质、氨基酸、维生素等,特别是钾的补给甚为重要。必要时可输血、脂肪乳剂等。(4)餐后变换体位(俯卧位或胸膝位),可减轻呕吐或腹痛症状。(5)无力型体质、腹壁松弛者,可应用腹带。(6)饮食疗法:可应用胃十二指肠管在透视下送入空肠上端补给营养。2.外科治疗 鉴于SMAS的本质是十二指肠梗阻,因此治疗的着眼点是解决十二指肠梗阻,恢复肠道通畅。除轻型病例外,一般均需外科手术治疗。根据不同的发病原因、临床表现特点、病理解剖变化采用不同的手术方法。(1)Treitz韧带切断松解术:此法是切断 Treitz韧带和切开部分后腹膜。松解后,十二指肠与空肠交接点的位置下移4cm左右,使十二指肠第三部和第四部的位置下移到较宽大的肠系膜上动脉与腹主动脉之间的间隙中,达到以解除压迫的目的。此法简单易行,创伤小,符合解剖生理要求,是一种理想的方法之一。这种术式仅仅适于十二指肠空肠悬韧带过短、悬吊固定位置过高者。(2)胃空肠吻合术:此法简单,但吻合口距离梗阻部位较远,吻合口远侧仍留下较长盲袢,不能有效地解决十二指肠滯留问题,也不能消除十二指肠的强烈逆蠕动,因此手术后症状不能缓解。另外,该方法会导致胆汁反流性胃炎、潜在诱发胃癌。(3)胃大部切除、胃空肠吻合术:鉴于本病有时并发十二指肠球部溃疡,如遇此种病例以施行胃大部切除、胃空肠吻合( BillrothⅡ式)为佳。此术式不再使食物通过十二指肠,仅仅是胆汁和胰液的通道,因此不易酿成食物的淤滞、潴留。但当肠系膜上动脉压迫十二指肠明显时,被旷置的十二指肠段的滞留问题仍未解决,而且此术式毕竟未从解剖上解除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫,因此不是一种理想的手术方法。(4)十二指肠空肠吻合术:1919年Staveley首先倡用。十二指肠空肠吻合术,将横结肠向上翻起显露扩大肿胀的十二指肠第三部,横行切开其上横结肠系膜后页,游离十二指肠,将距 Treit韧带10cm的近端空肠与十二指肠作侧侧吻合,本手术创伤少,手术简单。本手术团队首创腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合术,手术创伤小、疗效确切、安全性高。(5)十二指肠血管前移位术:本术式是切断Treitz韧带,游离十二指肠空肠曲,于结肠中动脉右侧切开横结肠系膜显露十二指肠水平部及升部。然后分别切断结扎胰十二指肠下动脉、静脉的分支,致使十二指肠水平部约5cm一段肠管血循环障碍,必须予以切除。最后在肠系膜上动脉之前,将十二指肠降部与水平部连接处和空肠对端吻合。(6)十二指肠环形引流术:手术方法是距 Treitz韧带10~15cm处切断空肠,继续作胃远侧部分切除(并发溃疡病者行胃大部切除术),远侧端空肠于结肠后通过横结肠系膜戳孔拉向上方,与十二指肠球部端对端吻合。于此吻合口下方10~15cm处行胃空肠端侧吻合。再于胃肠吻合口下方15~20cm处行近侧空肠与远侧空肠端侧吻合。(7)十二指肠复位术:类似肠旋转不良术式,方法是游离右半结肠及整个C形十二指肠袢,直至肠系膜上动脉部位,松解 Treitz韧带,然后将十二指肠和空肠从肠系膜血管后方移至腹中线右侧,恢复到胚胎时尚未转移前的位置。此术式多适于儿童患者。手术视频:http://medtion.gensee.com/webcast/site/vod/play-188e97b70e7542c39285e55a9c24e19d
全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件,是中低位直肠癌手术治疗的金标准,该术式使术后局部复发率下降至5%左右,患者的泌尿、生殖功能也得到更好的保护。如何实现高质量的TME 手术除有赖于对直肠系膜周围筋膜、神经解剖的深入认识外,合理的手术路径亦是确保手术质量的重要手段。TME手术入路应该遵循先易后难、化繁为简的原则,今介绍本手术团队常规采用的“H”入路TME手术方法。Step-1直肠后入路(直肠后间隙)直肠后间隙是指直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的天然融合间隙,助手轻柔地抬起直肠后壁,即可用电钩或电铲沿直肠后间隙无血管区向尾侧游离。大约S4水平切断骶骨直肠韧带进入肛提肌上间隙,同时注意保护肛提肌筋膜的完整性。Step-2 直肠前入路(前列腺后间隙/直肠前间隙)直肠前间隙应该是TME手术直肠前壁的正确解剖层面,但是由于直肠前方固有筋膜和Denonvilliers筋膜均菲薄,很难确切分离,故建议在腹膜反折腹侧约1.0cm处切开盆底腹膜,并在Denonvilliers 筋膜和精囊腺之间游离直肠前壁(男性)。在前列腺精囊腺交界水平Denonvilliers 筋膜与前列腺背膜关系紧密,同时双侧NVB分支于前列腺背侧交叉,故需要在此位置离断Denonvilliers 筋膜进入直肠前间隙,可避免前列腺和神经的损伤。鉴于Denonvilliers筋膜与双侧NVB的紧密联系(包绕),需要倒“U”形离断Denonvilliers 筋膜侧方,避免NVB损伤和出血。Step-3直肠侧方入路(侧韧带离断)直肠侧韧带主要由盆丛直肠支、直肠侧方淋巴通路及直肠中动脉构成,正确的侧韧带离断层面对于确保根治性和功能保护非常重要。在完成直肠前后方的游离之后,片状盆丛的辨认变得容易,侧韧带的离断位置变得清晰,可有效降低盆丛损伤发生的概率。在完成直肠前后方的游离后,双侧盆丛和双侧侧韧带构成“H”样形态,故该手术入路又可称为“H”入路TME手术。
结直肠癌治疗后均推荐定期随访,内容包括病史和体检及肿瘤标记物检测 ,影像学检查,内镜检查等。下图为本人归纳的中美结直肠癌术后随访指南的异同点,供各位患者及家属参考。
保肛手术根据吻合口位置高低,分为直肠前切除术(AR),低位直肠前切除术(LAR),超低位直肠前切除术(ULAR)和经括约肌间超低位直肠前切除术(ISR+ULAR)。
外科医生在日常工作中经常会被问到:我的直肠癌能保肛吗?患者在肠镜检查发现直肠肿瘤后的第一反应是我不会那么倒霉吧?第二反应是能保肛吗?但是,单纯根据肠镜报告外科医生还无法判断能否保肛,因为客观资料还不充分。肠镜发现直肠占位具体该怎么办?请看下图。直肠癌的症状早期症状直肠癌早期一般无明显症状,病灶进展影响排便或癌肿破溃出血时才出现症状,包括便意频繁、排便习惯改变、排便前肛门下坠感、里急后重等。典型症状直肠剌激症状指因病变部位剌激直肠而导致的一系列症状,包括:便意频繁、 排便习惯改变、排便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感,晚期有下腹疼痛。出血症状肿瘤本身质脆,粪便经过时常导致出血,通常表现为大便表面带血及粘液,若并发严重感染可呈脓血便。肠腔狭窄症状肿瘤进展导致肠腔狭窄,初时为大便进行性变细,当造成肠管部分梗阻后,可出现腹痛、腹胀、肠呜音亢进等不完全性肠梗阻表现。直肠癌的主要诊断方法1.肠镜及活检2.直肠指检:我国直肠癌里低位直肠癌占60%-70% ,因此体格检查中的直肠指检对怀疑有直肠癌的患者来说是非常重要的一项检查手段,因为很多肿瘤距离肛缘较近,肠镜检查常常会漏诊离距离肛缘很近的肿块,而直肠指检对低位直肠癌的检出率很高。何为低位直肠癌?美国结直肠外科医师协会(ASCRS)指南以及我国人卫第9版《外科学》教材均以肛缘为标记,采用硬质直肠镜检查,如果肿瘤下缘距离肛缘≤15cm,定义为直肠癌。同时以肿瘤下缘距离肛缘的长度进行直肠癌的分段,低位直肠癌(距离肛缘5cm以内),中位直肠癌(距离肛缘5-10cm),和高位直肠癌(距离肛缘10-15cm)。保肛与非保肛手术直肠癌根治术根据是否切除肛门外括约肌,分为保肛手术和非保肛手术两大类,非保肛手术需要永久结肠造口(人工肛门)。保肛手术根据吻合口位置高低,分为直肠前切除术(AR),低位直肠前切除术(LAR),超低位直肠前切除术(ULAR)和经括约肌间超低位直肠前切除术(ISR+ULAR)。对于中、上段直肠癌的手术治疗方案争议较小,常规采用保留肛门的直肠前切除或低位直肠前切除术。低位直肠癌手术治疗是采用非保肛手术(Miles术或称APR)还是超低位保肛术?主要取决于肿瘤的位置、大小、分期、患者的态度、医生的经验、态度及技术水平等因素。保肛的刚性指征:肿瘤的安全性,彻底切除肿瘤方能根治;术后肛门功能的保护,不会导致肛门失禁。肿瘤根治性评价标准(R0切除)1.充分的下切缘,对于肠管远切缘的要求:国内外指南均推荐≥2cm肿瘤远端切缘,如远切缘距离肿瘤1-2cm者,建议术中冰冻病理检查确认切缘阴性。所以,距离内外括约肌间沟大于1cm的超低位直肠癌均有理论上的保肛可能。2.阴性的环周切缘,保肛手术的底线是保留肛门外括约肌,同时尽可能保留内括约肌,方不会导致术后肛门失禁。对于可能侵犯外括约肌的低位直肠癌是不允许直接行保肛手术的。所以,术前分期对于能否保肛是至关重要的。术前TNM分期术前T分期(肿瘤侵犯深度):腔内超声(EUS)和磁共振成像(MRI)是直肠癌最常用的术前分期影像学检查方法。EUS判断直肠癌T分期准确率较高,尤其是对T1、T2的鉴别诊断准确度接近100%,普通MRI对于T1、T2分期的鉴别能力有限,但对于T3、T4期的诊断准确率可达90%-100%,高分辨率MRI对于T1-T4期的鉴别诊断准确率则可高达90%以上。因此,EUS主要用于早期直肠癌的T分期判断,用于筛选适合局部切除的早期病例,而MRI主要用于进展期直肠癌T分期判断,以判断T4肿瘤及环周切缘情况,评估手术可根治性,并筛选出需要进行新辅助放化疗的病例。术前N分期(淋巴结转移):随着高分辨MRI的应用,直肠癌术前N分期的准确率达85%。术前M分期(远处转移):推荐CT进行肝肺可能存在的转移灶评估,如怀疑肝脏转移,可选择MRI进一步确认。影像学检查已完成是否就可以判断能否保肛?非也,关于肿瘤下缘距离肛缘的判断至关重要,传统纤维结肠镜对于肿瘤位置的判断出入较大,故国外常规推荐进行硬管直肠镜进行肿瘤位置的确认。另外,术者的直肠指检对于判断肿瘤位置及能否保肛是必不可少的,本人如果没有亲自做过指检一般是不会轻易判断能否保肛的。对于超低位保肛术,如果术中病理判断切缘阳性,术者会改变手术方案以防肿瘤残留。低位直肠癌(距离肛缘5cm以内)保肛策略低位直肠癌由于肿瘤下缘距离肛缘≤5cm,切除1-2cm的下切缘,吻合口位置距离肛缘<4cm,主要通过超低位直肠前切除或括约肌间切除(ISR)两种方法保肛。保肛术是否还要做人工肛门?人工肛门可以分为永久人工肛门和临时性人工肛门。超低位保肛术由于吻合口位置极低,易发生吻合口漏,吻合口漏会导致严重的腹腔、盆腔感染,部分患者需要二次手术甚至导致围手术期死亡。所以多数超低位直肠癌保肛术需要行临时造口(空肠或横结肠),待吻合口愈合后再行回纳手术(术后3-6月)。保肛术并没有看上去那么美好相对于非保肛手术,超低位保肛术有潜在的局部复发风险。低位前切除综合征(low anterior resection syndrome ,LARS): 但低位直肠癌保肛术后有60%~80% 的患者会出现以便频、便急和排粪失禁为主要特点的低位前切除术后综合征。尽管在术后两年内,LARS 会随着时间的延长其症状能得到一定程度的改善,但会有接近60% 的患者LARS症状会持续存在,约50% 的患者会出现重度LARS,显著影响患者术后的生活质量。小结低位直肠癌能否保肛,首先取决于肿瘤下缘距离肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯深度、肿瘤细胞的分化程度,其次取决于专科医生的技术水平、对保肛手术的主客观态度,以及患者对超低位保肛术的复发风险及低位前切除综合征的接受程度。总之,低位直肠癌的手术治疗方案需要医患之间诚恳而又详尽的沟通和交流。